Una auditoría realizada en el PAMI detectó un presunto esquema de fraude a escala nacional vinculado a prestaciones oftalmológicas. El informe, elaborado a partir del análisis de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas y de controles prestacionales, describe una serie de irregularidades que habrían impactado tanto en jubilados afiliados como en los recursos del Estado.
Según los primeros resultados, las inconsistencias relevadas ponen el foco en posibles fallas de control y en la necesidad de revisar los circuitos administrativos involucrados en la autorización y facturación de estas prácticas médicas.
Un patrón repetido en todo el país
Las irregularidades detectadas se repiten con características similares en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, así como en ciudades puntuales como Concordia. La auditoría reveló una concentración inusual de recetas emitidas por determinados profesionales y derivaciones reiteradas hacia un mismo grupo de ópticas, lo que encendió las alertas sobre posibles vínculos indebidos.
Según los auditores, el volumen de prestaciones registradas en algunos casos supera ampliamente los promedios nacionales, lo que refuerza la hipótesis de un esquema organizado.
Las cinco modalidades de fraude
El informe identifica al menos cinco mecanismos principales utilizados para desviar recursos:
- Sobrefacturación de lentes
Es la práctica más extendida. Se recetaban anteojos de baja graduación, correspondientes a módulos económicos, pero se facturaban como productos de alta complejidad. Mientras el afiliado recibía un lente básico, el organismo abonaba valores hasta cinco veces superiores. - Prestaciones fantasma
Se registraron consultas, estudios y prácticas que nunca fueron realizados o carecían de historia clínica. En algunos relevamientos, hasta la mitad de las órdenes no tenía respaldo médico. - Manipulación del sistema OME
Se detectó el uso deliberado de códigos para facturar consultas de mayor valor, así como la carga de primeras consultas como controles de seguimiento, lo que incrementaba el monto a cobrar. - Circuitos cerrados con conflicto de interés
Médicos que derivaban sistemáticamente a una única óptica, en varios casos con vínculos familiares o comerciales. Este esquema garantizaba la concentración del negocio dentro de una misma red. - Cobro indebido a afiliados
En uno de los aspectos más graves, los jubilados eran inducidos a pagar por lentes “mejores” o fuera de cobertura, cuando en realidad la prestación debía ser gratuita. Paralelamente, el prestador facturaba al PAMI, generando un doble ingreso.
Casos concretos bajo la lupa
La auditoría incluyó ejemplos documentados que reflejan la magnitud del problema:
- En Santiago del Estero se verificaron más de 600 casos de sobrefacturación en un mismo circuito, con un perjuicio estimado superior a los 10 millones de pesos. Además, el 95% de las recetas de un profesional eran derivadas a la misma óptica, con la que mantenía un vínculo familiar.
- En Mar del Plata, un centro oftalmológico combinaba cobros indebidos a afiliados con prestaciones sin historia clínica. Los auditores concluyeron que el paciente era la principal víctima del sistema.
- En Entre Ríos, un profesional concentró más de 600 casos de sobrefacturación, junto con consultas sin respaldo y recetas médicamente inconsistentes.
También se detectaron patrones similares en La Rioja y en la ciudad de Concordia, donde se registraron cientos de casos concentrados en pocos prestadores.
La dimensión judicial
El caso ya tiene derivaciones penales, existen al menos seis investigaciones en la justicia federal por delitos como estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
Uno de los expedientes más avanzados se tramita en Rafaela. Allí, el fiscal Jorge Gustavo Onel solicitó elevar a juicio una causa contra un médico y una farmacéutica por la emisión de cientos de recetas falsas a nombre de jubilados.
La investigación determinó que las prescripciones se generaban desde computadoras ubicadas en una farmacia, lo que permitió reconstruir el circuito fraudulento.
Un problema que excede a la oftalmología
Las irregularidades en prestaciones oftalmológicas se inscriben en un contexto más amplio de investigaciones sobre el sistema OME.
Auditorías previas ya habían detectado prácticas imposibles desde el punto de vista operativo, como cientos de consultas en un solo día o procedimientos concentrados en pocas horas, incompatibles con cualquier jornada médica real.
Estos antecedentes refuerzan la idea de un uso sistemático del sistema digital para simular prestaciones y generar facturación indebida.
Reestructuración y controles
El avance de las auditorías se produce en paralelo a un proceso de reordenamiento interno encabezado por Esteban Leguízamo desde diciembre de 2023.
La actual gestión implementó recortes en la estructura administrativa, eliminó áreas consideradas superfluas y centralizó compras para mejorar el control del gasto. Además, se incorporaron nuevas herramientas de fiscalización:
- monitoreo permanente de prestaciones
- cruces automatizados de datos
- validación de identidad de afiliados
- auditorías continuas según la capacidad operativa declarada
Desde el organismo aseguran que el objetivo es garantizar la atención y evitar abusos, sin recortar servicios.
Impacto y alcance
El esquema detectado no solo implica pérdidas millonarias para el Estado, sino que también afecta directamente a los jubilados, quienes en muchos casos:
- recibieron productos de menor calidad
- pagaron por prestaciones que debían ser gratuitas
- o fueron incluidos en registros médicos sin haber sido atendidos
La combinación de fraude económico y vulneración de derechos convierte al caso en uno de los más sensibles dentro del sistema de salud pública.
Un caso en desarrollo
Con causas judiciales en marcha, sumarios administrativos abiertos y nuevas auditorías en curso, el PAMI avanza sobre lo que ya se perfila como uno de los esquemas de fraude más extendidos de los últimos años en el organismo.
La evolución del caso y las responsabilidades que se determinen marcarán el alcance final de un escándalo que recién comienza a desplegarse en la agenda pública.
